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传承开拓精神探索未知奥秘——70年神经学科回溯与展望

2019-11-02 

  2019年,新中国迎来了70华诞。70年来,临床医学各学科是如何建立的?经历了哪些艰难险阻?成就了哪些载入史册的经典?有哪些人值得我们铭记?未来又将走向何方?带着这些问题,我们邀请了各学科带头人作为讲述者,回顾其初创之路,里程碑式成就,为学科成立和发展做出突出贡献的前辈,并展望未来10年学科发展。

  在人类进化为优势物种的漫漫历史长河中,大脑作为高级中枢发挥着重要作用。然而,鉴于大脑的特殊功能,且处于颅骨的严密保护中,长久以来医生对脑部疾病的认识并不足够,针对疾病的诊断和治疗方式同样捉襟见肘。步入近代以后科学技术突飞猛进,神经科医生力求跟随科技发展的步伐,跨越认知的鸿沟,不断拓宽诊疗的边界。我国神经科同样是在新中国成立后实现了快速发展,其中具有里程碑意义的是哪些事件?哪些医疗决策改变了患者的疾病进程?

  恰逢新中国成立70周年,我们带着这些疑问采访了在神经科各亚学科领域建树颇丰的崔丽英教授、张振馨教授、王拥军教授和凌锋教授。70年来我国神经疾病诊疗水平稳步提升,他们是见证者和亲历者,同时也是缔造者和贡献者。从他们的口述中,我国神经科发展的历史长卷铺展开来,让我们跟随笔者掀开扉页,重温那些神经学科历史上举足轻重的改变……

  中华医学会神经病学分会主任委员、北京协和医院神经病学系主任崔丽英教授介绍,早在1919年,北京协和医院校董事会即聘请安德鲁·伍兹(Andrew H Woods)任神经学系主任,并筹建北京协和医院神经精神科。1921年北京协和医院正式开诊,成立神经精神科,安德鲁·伍兹为负责人。

  1934年,北京协和医学院毕业生许英魁加入神经精神科,并于1938年赴德国、美国、英国考察,同年在著名期刊《大脑》(Brain)发表论文,阐述一氧化碳中毒脑病病理特点,引起国际医学界巨大反响,被许多国外教科书引用。

  但纵观全国范围,直至新中国成立前夕,我国27所医学院校中,仅有12所有专职医生讲授神经病学,全国神经科工作者30余人,专科床位仅有200张左右。

  1936年北京协和医院神经精神科在医院西花园的合影。第二排左起第六人为第三任外籍科主任理查德·雷曼(Richard S. Lyman)教授,第二排左起第五人为许英魁教授,第一排左起第七人为冯应琨教授

  1948年,北京协和医院复院,许英魁成为首任国人神经科主任。1951年8月,中华医学会神经精神科学会成立,许英魁出任第一届主任委员。1954年,中华医学会神经精神科学会成立,决定创立《中华神经精神科杂志》,并于随后组成了以许英魁教授为首的编委会。1955年3月13日,《中华神经精神科杂志》创刊号问世,由人民卫生出版社出版,为季刊。1959年,改为双月刊,并开始刊登英文目录和主要论著的英文摘要。

  《中华神经精神科杂志》第1期封面书影(左);许英魁教授(中);冯应琨教授(右)

  北京协和医院神经科的第二任国人主任冯应琨教授在1955年建立了全国第一个临床脑电图实验室,是我国临床脑电图学的奠基人。他编写出版的《临床脑电图学》和《脑电图图谱》是国内有关脑电图的权威性著述。他首创改进的蝶骨电极,不仅普及到全国,也让欧美同行知道了中国有个“Y KFeng”。

  1963年11月25日至12月2日,第一届全国神经精神科学术会议在广州召开。《中华神经精神科杂志》从1964年第1期起,较详细地报道了这次大会的内容,重点介绍了有关脑血吸虫病的病理,脑血管疾病的临床、病理及外科治疗,颞叶癫痫的临床、脑电生理,颅内肿瘤快速显微诊断和手术治疗,神经系统疾病的脑脊液转氨酶测定等,集中反映了新中国成立以来我国神经病学、神经外科学和精神病学的成就和进展。

  郭玉璞教授曾任《中华神经精神科杂志》总编,1994年《中华神经科杂志》独立成刊,他担任第一届总编,传承和发展了神经病理,91岁高龄仍坚持临床工作一线。汤晓芙教授在国内最早组建了肌电图和临床神经电生理学组,为国内培养了较多的临床神经电生理方面的优秀人才。

  崔丽英教授感慨道,在她2002-2018年担任北京协和医院神经科主任期间,一直得益于前辈李舜伟主任和刘秀琴主任的培养和言传身教。传承和发扬北京协和医院的文化和精神是责任,更是医院可持续发展的精髓。

  2013年,在国家科技部和国家卫生计生委疾病预防控制局(原)的支持下,北京市神经外科研究所联合中国疾病预防控制中心慢病中心共同完成了全国卒中流行病学专项调查。此次流调数据显示我国卒中防控有4个令人鼓舞的变化。现任中国卒中学会常务副会长、首都医科大学附属北京天坛医院常务副院长的王拥军教授简要介绍道,“第一,我国卒中发病年龄越来越高,表明我国一级预防非常到位,对推迟发病起到重要作用;第二,无论是城市还是农村,卒中致死率均有下降;第三,城市的卒中发病率在下降;第四,一年卒中复发率与欧美国家持平,已经降至8%~10%之间,说明我国的卒中二级预防卓有成效。过去卒中治疗基本是’望天收’,而如今我国卒中防控的这些成绩和进步来之不易,应归功于越来越多的中国医生遵循指南进行治疗。”

  我国卒中防控的可喜变化还应归功于我国政府对卒中防控工作的高度重视和统筹组织。卒中筛查和防控项目的开展使得更多的临床医生开始关注卒中预防;国家医疗质控体系的建立和完善使得临床的规范化程度越来越高,中国脑血管病医疗质量研究已经成为国际医疗质量研究的耀眼明星,脑血管病主要医疗质量指标已经达到国际先进水平;从第十一个五年计划以来政府对脑血管病的临床研究投入日益加大,到第十三个五年计划期间,研究投入达到历史高峰,使得更多的临床医生有热情和有能力参与国际脑血管病的研究;丰富多彩的科学普及活动使得全民脑血管病防控素质日益提高。

  时针倒转至1978年,当时我国刚刚改革开放,王拥军教授恰好步入大学校门,1982年毕业后走上工作岗位。回忆起那时脑血管病的治疗情景他仍历历在目,“当时CT等影像设备还没有引进,医生很难鉴别患者到底是出血性卒中还是缺血性卒中,只能依靠临床量表和腰穿结果,急的、重的就判断患者可能是出血性卒中;一般治疗方案是肝素(5000单位/每天)加烟酸(1 g)扩血管,病房仿佛浴室一般,每个患者都像喝醉酒一样满面通红,这样的场景可能现在医生都难以想象。”

  改变要从20世纪90年代说起。国际上一个个重磅临床研究接连发表,改变了卒中急性期治疗和二级预防的传统治疗方案。1995年的NINDS研究奠定了静脉溶栓在急性期治疗的地位,约1/3的患者因此获益,治疗效果大幅提升,令临床医生非常欣喜。在二级预防方面,1996年CAST和IST试验先后证实阿司匹林可以用于缺血性脑血管病二级预防;1999年PROGRESS研究证实控制血压在卒中二级预防中的有效性;2006年发表的SPARC研究证实,对于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA),强化降低胆固醇可使卒中的相对风险降低。随着研究证据不断公布,指南随之不断更新,我国医生开始逐步遵循指南进行规范治疗。

  既往几乎所有改写指南的研究均来自国外,但在2013年,我国的CHANCE研究在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表,它为非致残性脑血管病患者提供了更有效的复发预防方案,改写了国际指南。像是在沉闷的湖心中投入了一枚石块,一时间CHANCE研究的影响播散开来,我国学者士气大幅提振,科研信心满满。CHANCE研究像是一针“兴奋剂”,为我国卒中临床研究事业注入了新的活力,从此神经科的同道开始追求改写指南等更高的临床科研目标。

  而作为CHANCE研究的领导者,王拥军教授对记者讲述了他第一次参加国际会议的难忘经历。“2001年我第一次赴美参加国际卒中大会,发现竟然有十余个分会场,每个分会场的话题我都很感兴趣,不知道该选择哪一个。整个会场也几乎看不到中国人,很多参会者见到我非常惊讶。”而现在随着中国与国际的学术交流不断加深,国际大会甚至会为中国单独开辟了专门的会场,这种改变是巨大的。

  根据世界卫生组织(WHO)官网数据,2019年全球约有5000万痴呆患者。每年新增病例1000万。阿尔茨海默病(AD)是痴呆最常见的形式,约占痴呆病例的60%~70%。痴呆患者总数到2030年将达8200万,到2050年将达1.52亿。根据国际阿尔兹海默病协会报告,全球每3秒就新增1例痴呆患者。我国现有痴呆患者约为900万,其中痴呆期AD患者约有600万,已居世界第一,同时也是全球增速最快的国家/地区之一。

  然而在十余年前,学术界和公众对帕金森病和痴呆在中国流行现状的普遍认知却并非如此。“中国是世界上帕金森病最少的国家,也是痴呆的低危地区”——这一错误结论被WHO 引用长达25年之久。直到2005年,两篇关于中国帕金森病和痴呆亚型患病率的文章发表之后,有关帕金森病和痴呆的认知误区才得以扭转。

  这两篇文章的作者都是北京协和医院的张振馨教授。她领导全国四个城市在约5万55岁以上居民中进行痴呆的患病率、发病率、死亡率调查,并研究疾病的危险因素和保护因素,以及遗传因素在该病发生中的作用。张振馨教授也凭借帕金森病、痴呆的临床、流行病学和病因研究,荣获2006年中华医学科学技术进步奖一等奖;凭借帕金森病和痴呆流行病学及干预、控制研究,荣获2008年国家科学技术进步奖二等奖。

  众所周知,流行病学调查是对耐心和毅力的考验。对于来自上海的大家闺秀张振馨教授来说,下乡是家常便饭。她坚持让临床医生去做流行病学调查,以保证诊断和数据的准确性。即便如此,她拿到所有数据还是要反复核查5遍确认。

  张振馨教授这样理解流行病学调查,“在和患者不断接触交流过程中,医生不断积累诊断经验,这些是光看书本学不到的。通过大量的临床实践,医生整体的诊疗水平才能得到提升。流行病学调查不仅可以反映疾病的流行情况,更为临床科研提供新的线索和方向。”

  随着我国人口老龄化趋势的加剧,痴呆防治面临严峻挑战。张振馨教授特别强调,应重视对轻度认知损害的宣传和科普,只有从这个阶段进行干预,患者发展为痴呆的可能性才会降低。

  2019年6月24日《柳叶刀》(Lancet)在线发表的研究显示,卒中是中国成人第一致死病因。70年之中我国神经科的疾病谱不断变化,近年来脑血管疾病占比呈现上升态势。虽然我国脑血管病防治工作已经取得了一些成绩,但依然任重道远,挑战总是和机会并存,时代为我们带来了新的历史机遇。

  王拥军教授在中国卒中学会第五届学术年会暨2019天坛国际脑血管病会议上发布了我国首部《中国脑血管病临床管理指南》,与指南同步发布的脑血管病诊疗人工智能(AI)辅助决策系统让人眼前一亮。依据我国的现实国情,约70%的患者能够接受规范化诊疗,基层的水平更低一些。临床医生面临的问题是如何快速根据患者情况和指南推荐进行临床决策。而这套全新亮相的AI辅助决策系统将更好地解决这个问题,它是“专家的大脑”与“图书馆”的结合体,可以将患者的临床信息、影像特征和检验信息进行综合汇总,实现对患者可能病因的科学分析;与纳入系统的最新临床研究证据和指南有机整合在一起,制定出个体化的治疗方案。这一系统可以使更多基层患者得到高质量诊疗服务,减少不必要的医疗支出,为医疗可及性做出贡献。

  如此“ 酷炫”的AI辅助决策系统是否真的可以改进临床质量?这需要进一步开展随机对照研究来验证它的有效性。一项基于脑血管病临床诊疗辅助决策系统的医疗质量改进研究——金桥工程Ⅱ已经启动,将对此进行验证。能否依靠大数据和人工智能这些新工具弥补我国基层医疗的短板?先进可靠的医疗辅助手段能否成为医生的好帮手?让我们拭目以待。

  在神经科发展过程中,诸多专家投身学科建设,张沅昌、黄克维、黄友岐和刘多三等,都为我国神经科发展做出不可磨灭的贡献。

  张沅昌国内较早从事神经病学的开拓者之一。1950年回国后,历任神经病学研究所所长和上海华山医院神经内科主任。1980年筹建上海第一医学院神经病学研究所。

  黄克维我国神经病理学创始人之一。1939年任成都中央大学医学院教授。1983年在国内外首先提出成人脊髓性肌萎缩为独立性疾病。

  黄友岐1948年任湘雅医学院附属医院神经精神科主任,1954年起接受原卫生部委托为全国各地高等医学院校培养神经病学骨干,主编全国高等医药院校规划教材《神经病学》第一版和第二版。

  刘多三著名神经病学家、神经病理学家,1953年创立白求恩医科大学神经内科,1955 年创立神经病理室。1980年,白求恩医科大学第一医院神经内科成为全国第一个国家神经内科培训中心,刘多三教授任主任。

  王新德著名神经病学专家,原中华医学会神经病学分会主任委员,《中华神经科杂志》名誉总编缉,原卫生部北京医院脑系科主任。1962年主编出版专著《脑血管疾病》。

  1937年 许英魁教授在《大脑》杂志上发表有关一氧化碳中毒病理特点的论文,在国际上引起很大反响,成为一氧化碳中毒病理变化的经典著作之一

  1963年 中华医学会第一届全国神经精神科学术会议在广州召开,收到论文312篇,其中神经科118篇

  1994年 中华医学会神经精神科学会一分为二,成立中华医学会神经科学会和中华医学会精神科学会,《中华神经精神科杂志》也分为《中华神经科杂志》和《中华精神科杂志》

  2013年 CHANCE研究在《新英格兰医学杂志》发表,随后研究成果作为推荐意见写入美国心脏学会/美国卒中学会发布的《美国卒中二级预防指南》和《急性缺血性卒中早期管理指南》2019年成人高考查询成绩忘记准考证号和密码怎么办官方分分彩开奖号码要么滚所以愿意让彼此


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